Inschrijven - De Zwervers Assen

Inschrijfformulier

Gegevens lid
Gegevens ouders/verzorgers
Noodgegevens
Bankgegevens
Algemeen

0% Compleet

1 of 5

Gegevens nieuw lid

Voornaam

Achternaam

Geslacht

Man

Vrouw

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Mobielnummer

E-mailadres

Geboortedatum

Straat en huisnummer

Zwemdiploma's

A

B

C

Of anders namelijk:Of anders namelijk:

Overige bijzonderheden die de leiding zou moeten weten (bijv. allergieën)

Indien je een mens bent, laat dit veld leeg:.